Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada entre 6 e 8 de junho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted between 6 and 8 June 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 13 artigos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 17 de junho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on June 17, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 15 artigos.

Eficacia y seguridad del óxido nítrico en el tratamiento de hipertensión pulmonar severa en neonatos mayores de 34 semanas de edad gestacional / Efficacy and safety of nitric oxide in the treatment of severe pulmonary hypertension in neonates older than 34 weeks of gestational age

INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación del uso del óxido nítrico inhalado por vía endotraqueal comparado con terapia convencional como (ventilación de alta frecuencia, sedación, inotrópicos, relajante muscular) considerada como mejor terapia de soporte, para el tratamiento de neonatos >34 semanas de gestación con hipertensión pulmonar severa (índice de oxigenación > 25). La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (PPHN, por sus siglas en inglés) es un síndrome que resulta de la falla en la transición de la circulación fetal a la neonatal extrauterina. La PPHN se caracteriza por presión vascular pulmonar elevada y persistente, que produce un cortocircuito (shunt) de la circulación de sangre no oxigenada de las cavidades derechas a las izquierdas del corazón a través del foramen oval patente y/o a través del ductus arterioso persistente con la consecuente hipoxemia sistémica. Las causas de la PPHN pueden ser idiopáticas o secundarias a enfermedad del parénquima pulmonar, como el síndrome de aspiración de meconio, el síndrome de dificultad respiratoria neonatal, neumonía, sepsis, hernia diafragmática e hipoplasia pulmonar. Clínicamente, los infantes afectados con PPHN muestran diferentes grados de falla respiratoria hipoxémica. La hipoxemia se debe a una discordancia de la tasa de ventilación/perfusión en los pulmones y también al shunt extrapulmonar de derecha a izquierda a través de canales fetales (foramen oval y ductus arterioso) debido a una alta resistencia vascular pulmonar. El índice de oxigenación (IO) es un parámetro apropiado para juzgar la gravedad de la enfermedad y se calcula de la siguiente manera: ((presión media de la vía aérea×FiO2×100)/ presión parcial de oxígeno arterial [PaO2]). El tratamiento convencional de la PPHN incluye la optimización de la función cardíaca, así como adecuada expansión y vasodilatación pulmonar con el uso de oxígeno suplementario a través de una ventilación asistida de alta frecuencia, agentes inotrópicos, sedantes y relajantes musculares. Este tratamiento se encuentra disponible actualmente en EsSalud. No obstante, para los casos más severos no existen otras opciones disponibles. Otras opciones de tratamiento incluyen la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) y el uso del óxido nítrico inhalado (iNO). La primera, es una técnica invasiva y extremadamente compleja que proporciona soporte respiratorio y cardíaco en los casos severos (con IO >40). Aunque esta técnica mejora el flujo sanguíneo pulmonar sin aumentar el riesgo de barotrauma, requiere de un equipo especializado y aumenta el riesgo de daño neurológico por hemorragias o infartos. Por otro lado, el iNO también aumenta el flujo sanguíneo pulmonar, pero se administra por vía endotraqueal junto con el resto del tratamiento convencional como la ventilación asistida sin requerir de complejos instrumentos o ser más invasivo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de uso de óxido nítrico inhalatorio por vía endotraqueal comparado con mejor terapia de soporte (ventilación de alta frecuencia, sedación, inotrópicos, relajante muscular), para el tratamiento de neonatos >34 semanas de gestación con hipertensión pulmonar severa (índice de oxigenación > 25). Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (PubMed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ), the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y the Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de óxido nítrico inhalatorio por vía endotraqueal comparado con mejor terapia de soporte (ventilación de alta frecuencia, sedación, inotrópicos, relajante muscular) para el tratamiento de neonatos >34 semanas de gestación con hipertensión pulmonar severa (índice de oxigenación > 25). CONCLUSIONES: La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (PPHN) se define como la falla en lograr o mantener una RVP baja normal en el nacimiento. Las consecuencias de la PPHP incluyen elevación sostenida de la RVP e hipoxemia secundaria al flujo de derecha a izquierda a través del ductus arterioso y foramen oval. Puede asociarse a enfermedades del parénquima pulmonar o ser idiopático. El índice de oxigenación (IO) es un parámetro apropiado para juzgar la gravedad de la PPHP. El IO se calcula de la siguiente manera: presión media de la vía aérea×FiO2×100)/PaO2. Un IO >40 es indicación para considerar el uso de ECMO. El óxido nítrico administrado por vía inhalatoria es efectivo a una concentración inicial de 20 ppm en neonatos a término y casi a término con falla respiratoria hipóxica y que no tienen hernia diafragmática. El óxido nítrico se administra por inhalación y produce la relajación del musculo liso de los vasos sanguíneos mediante la unión y activación de la guanilato ciclasa, con el consiguiente incremento de los niveles intracelulares de guanosina cíclica 3',5'-monofosfato los que conducen a la vasodilatación. Por otro lado, la incidencia de discapacidad, sordera y puntuación en el desarrollo del infante fue similar entre los sobrevivientes que recibieron iNO y en aquellos que no lo usaron. Así, existe evidencia que sugiere que agregar el uso de iNO al tratamiento convencional es seguro y eficaz en niños AT/CT que no han respondido a estos tratamientos convencionales. Si bien el iNO no aumento la sobrevida global si disminuyo la necesidad de usar ECMO debido al incremento de los niveles de oxígeno. Esto último es de especial relevancia ya que los infantes tratados con iNO pueden sobrevivir sin necesidad de un procedimiento altamente invasivo, el cual a su vez se encuentra disponible de una manera limitada para la población de interés del presente dictamen. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI aprueba el uso de óxido nítrico inhalatorio por vía endotraqueal en recién nacidos a término y casi a término con hipertensión pulmonar y con índice de oxigenación > 25. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años a partir de la fecha de publicación. La continuación de dicha aprobación está sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.